Tags: SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB), FORMULIR PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN, SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN, Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk untuk : mendirikan bangunandari pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat perjanjian izin pemanfaatan tanah)
SURAT PERNYATAAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB)
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ASNAH
Alamat : Kp Bulak No.3 Rt.006/017 Kel Tugu Utara
Kec Koja Jakarta Utara
P e k e r j a a n : Karyawan Swasta
Selaku pemilik bangunan :
Terletak di : Komplek Yuka BI-6 Rt.017 / 008 Kelurahan Tugu Utara,
Kecamatan Koja, Kota Administrasi Jakarta Utara
Dipergunakan sebagai : Tempat Tinggal
Dengan bukti penguasaan atas tanah : Surat Pernyataan Bersama Jual/Beli dan PBB
maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
- Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan dilokasi tersebut baik menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitamya dari kegagalan konstruksi;
- Segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan.
Jakarta, 15 Mei 2013
Yang menyatakan,
Rp. 6.000,-
( ASNAH )